- 개선 대상
DOC-2411-0088#14 - 신호 모양
반복치료 부담이 1회 지급 구조와 어긋난다 갈래 치료단계
심사 평결
채택 — 지급 사유가 급여 자료로 확정되고 타사 공백이 명확하다. 다만 반복 지급 한도는 손해율 검증 후 조정이 필요하다.
축별 점수 근거 4 · 차별성 4 · 실현성 3 · 수요 4 · 리스크 3 · 평균 3.6 · 탈락선 3.0
근거 4/5 — 급여 자료로 개시일이 확정되어 지급 사유가 객관적이다
차별성 4/5 — 타사 15건이 모두 진단 1회 지급이다
실현성 3/5 — 반복 지급 구조는 위험률 재산출이 필요하다
수요 4/5 — 투석 환자 증가 추세가 뚜렷하다
리스크 3/5 — 손해율이 분기 지급 횟수에 민감하다
타사는 어떻게 하나 2사 · 우리 안이 나은 점 3
| 보험사 | 출처 | 보장하는 것 | 빠진 것 · 좁은 조건 | 근거 특약 (펼치면 조문) |
|---|---|---|---|---|
| A생명 | 약관 조문 | 말기신부전 진단 시 1회 정액 | 개시·반복 구간 미보장 |
|
| B화재 | 소식지 관측 — 약관 DB 없음 | 투석 치료비 일당 | 개시자금 없음 · 한도 30일 |
공백: 신대체요법 개시자금 — 아무도 없음 분기 반복 지급 — B화재(30일 한도)
우리 안이 나은 점
· 개시 시점을 잡아 진단 전후 공백을 덮는다
· 반복 지급으로 연 156회 치료 부담과 지급 구조를 맞춘다
· 산정 기준일을 급여 자료로 확정해 분쟁 여지를 줄인다
고친 칸
[지급 횟수] 1회 → 주기 반복: 분기 단위 20회로 확장 — 따라오는 비용: 위험률 재산출 · 손해율 민감 구조
제안 내용
- 대상
만성콩팥병 4기 이상 진단 후 신대체요법(투석·이식)을 개시하는 피보험자
- 트리거 · 수가
O7020, O7021급여 혈액투석 최초 산정일이 확인될 것 - 트리거 · 상병
N18.4, N18.5eGFR 30 미만이 2회 이상 확인될 것 - 급부
개시 시 정액 + 주기별 반복 지급 개시 1,000만원 · 분기 50만원한도 반복 지급은 최대 20분기
- 면책 · 대기
급성신손상에 의한 일시적 투석; 보험기간 개시 전 이미 개시한 신대체요법대기 90일 · 갱신 5년 갱신
- 차별화
타사 15건이 모두 말기진단 1회 지급인 구간에서, 지급 사유의 축을 '진단'에서 '치료 개시·반복'으로 옮긴다
- 배타권 주장
급여 신대체요법 개시일을 지급 사유로 삼은 최초 특약 — 반복 지급 구조 결합
약관 문안 초안
제1조(보험금의 지급사유)회사는 피보험자가 이 특약의 보험기간 중 만성콩팥병으로 진단확정되고 급여 신대체요법을 개시한 경우 개시자금을 지급합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)신대체요법 개시일은 국민건강보험 요양급여 산정 기준일로 합니다.
갭 맵 만성콩팥병 · 빈 칸 1 · 다섯 질문 통과 1
단계: 기능저하(eGFR 30 미만, 코드 N18.4) 신대체요법 개시(급여 투석 최초 산정)
[신대체요법 개시] 개시 시점 정액 — 타사 전부 진단 1회 지급 → O7020 최초 산정일
[개시자금] 통과 · 코드 예 · 자발 아니오 · 기판매 아니오 · 환자수 예 · 제외이력 아니오 · 제도 아니오
자료 공백: 재택투석 전환율 통계 없음
근거 트리거 1 · 루프 검색 2회
수가 급여 혈액투석 (급여):
O7020, O7021빈도·심도: 연 156회 반복 · 1인당 연 2,837만원
위험: 급여 확대 시 본인부담 축소
왜 지금인가 신호 2건
[2026-07-31 · 헬스조선] 제도 공백 — 만성콩팥병 등록·관리 체계가 없어 투석 진입 후 진료비가 1인당 연 2,837만원까지 늘어난다 반복치료 부담
[2026-05-13 · 다음뉴스] 의학 근거 — 흡입제 단독 치료로는 급성악화 억제에 한계가 있다 고액 본인부담